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案例说保险:住院用了100万 保险公司:不是重大疾病,拒...

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发表于 2019-4-12 11:13:57 | 显示全部楼层 |阅读模式
看到这个本文的这个案例。海哥第一反应是2017年年底时候,那篇著名的《流感下的北京中年》,一个北京中年人,收入还不错,结果其岳父在冬天洗了个澡,然后不小心感冒,最后成了肺炎,在到最后肺部严重感染,住进了ICU,用上了高端设备续命,一天费用好几万。几十天住院下来,用尽了家财,其岳父最后没有挺过去,一家人都在商量是卖北京的房子还是卖黑龙江的房子了。
是的,就是肺炎严重化,导致肺部感染,最后用了上百万。而同样的案例当年在广州也有一个,同样那位女士家里用了上百万,不过因为其年轻,挺了过来。
肺炎,严重么?不严重,但是遇到了感染,那就真严重,肺炎属于重大疾病嘛?海哥认为不属于。当然,很多人说,用了上百万了还不是重疾?海哥想说,单纯用医疗费来衡量一个病是否重疾,保险公司就没有存在的必要了。去看看社保一年被“套跑”多少亿……
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案例始末

武汉的黄某,2014年7月,其时年55岁,经过业务员介绍,黄某在武汉某保险公司投保了一份重大疾病保险,保额20万,15年缴费,由于投保时候年龄太大,所以保费也高达1.7万元一年。海哥猜测是一份两全型保险或者万能险之类,毕竟每年1.7万,交15年,保障和保费倒挂严重,只能是两全型保险或者万能险之类。
【海哥提示:肯定有喷子看到1.7万交15年,才赔20万就开骂,而不是追究是什么险种,这种拿着半截就开跑的,大家都无奈。】
2015年11月,黄某犯病,送往某医院抢救,经过诊断,确诊为急性重症胰腺炎。住院5个月,花费100多万元,期间医院甚至下达了6次病危通知书。
出院后,黄某向保险公司申请理赔,直到2个月后,才拿到一张拒赔通知书,拒赔理由:急性重症胰腺炎不属于重大疾病保险承保范围。
黄先生遂将保险公司告上法庭。
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庭审

保险公司认为

1、黄某和保险公司订立的是“重大疾病保险”合同,合同中约定了赔付的病种。
2、黄某所患的疾病是“急性出血性坏死胰腺炎”非合同条款约定病种。
法院认为

1、法院查明,双方保单上面的签字,以及风险提示语抄录,非投保人黄先生亲笔签名和抄写,由该份保单的保险代理人,也就是保险业务员罗某代签。
2、涉案保单的保险代理人罗某,作为证人出庭作证,签署合同时,没有向黄某说明重大疾病的范围。法庭认为这属于隐瞒了与合同有关的重要情况。
3、黄某所患“急性重症胰腺炎”,导致黄某住院治疗150天,经历2次大手术,6次病危,总费用101万元,完全符合通常理解意义上的“重大疾病”。
4、依据保险法规定,当对合同条款有两种解释以上的,人民法院或者仲裁机构应该作出有利于投保人、被保人、受益人的判决。
综上所述,法院判决保险公司赔付保险金,同时按照合同约定豁免后续保费。
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海哥说险

1、本案,黄某能获得赔偿的核心原因是代理人代签字,未向客户讲解合同条款,导致保险公司没有尽到向客户解释合同的义务。给客户解释合同条款,是法定的保险公司义务,如果保险公司没有尽到解释义务,则依据保险法之规定,保险公司基本赔定了。这种情况,保险公司活该赔偿!
2、重大疾病保险是一种双方约定了疾病种类,以及赔付标准。即使大家熟知的港险,也同样如此。并非是用钱多,就属于重大疾病保险合同该赔。就和大家签署的劳务协议一样,规定了工作岗位,做哪些事儿,用什么作为考核标准,底薪多少。劳务合同是合同,重疾保险合同也是合同,既然是合同,那么就会有规定,有条款。如果真像法院判决这样,用钱多就是重大疾病,不管合同约定了这个病没有,都赔。老板们是不是也可以让你干着总经理的事,给临时工的工资?反正都是为公司工作,那个岗位都一样,工资都是公司开,多少无所谓?合同规则就合同规则,法院不能为了找理赔理由,连这种低级理由都来了。
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3、本案例中,黄某如果投保了高额的医疗险,那么他这101万花费,除去医保报销的剩余部分,保险公司基本都还能解决几十万。相对于医疗险报销几十万,重疾险这点儿保额真少。
4、现在很多业务员违规操作,其实都是保险公司方面的默许,虽然口头上含着要合规合规。但是回头培训都用各种方式暗示业务员们做业务员,有时候要“灵活”,要“机灵”,要“动作快”,不要给客户“反应”的机会。不要问海哥为何知道,反正保险业务员的都知道。
你认为重疾险是按标准赔?还是按用钱多就是重疾来赔?

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发表于 2019-4-12 10:23:19 | 显示全部楼层
以后保险就是医疗保险,只要是住院治疗和手术,保险公司就是要赔付,别玩那种文字游戏,不然医疗险有什么意义?如同车辆交强险一样,一年一交,如果接纳保险金就得赔付。保险公司在审核期间,与各大医疗机构联网可以查询,如认为有巨大风险,有病史可以拒保。只有这样才是双方平等,保险公司不能只收保费,出了索赔才查询,翻字眼找拒赔的依据。导致出现二不赔:这也不赔,那也不赔。这种强盗逻辑必须根除![鼓掌][鼓掌][鼓掌]

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发表于 2019-4-12 10:39:11 | 显示全部楼层
几百千把块钱就可以买几百万都可以报销的住院医疗险,也不知为什么不买。如果是客户的原因,那就是侥幸,以为自己不会生病,或即使生点小病也花不了这么多钱。如果是代理人的话,就没有给客户推荐最合适的产品组合:意外伤害+住院医疗+重大疾病,一定要组合购买,一个都不能少。

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发表于 2019-4-12 10:53:44 | 显示全部楼层
拒赔是对的,谁让你相信保险呢?

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发表于 2019-4-12 11:09:01 | 显示全部楼层
除了业务员代签字和没有说明保障范围,保险公司拒赔合情合理。只是在法律面前会作出有利于被保险人和受益人的判决。同样的事情,你放在“相互宝”看看,直接拒赔,法律都没得判好嘛!还是老说法,国人的保险观念,保险常识,保险习惯都没有培养起来,以为买了保险,啥事都要管,只要住院都能赔,用多少都能赔,不管医保自费都能赔,赔不了就是保险公司和业务员的错,就是骗子。所以现在很多业务员推荐的都是一套方案,各种保障都给你配置全了,生怕客户出险有照顾不到的地方。

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发表于 2019-4-12 11:23:11 | 显示全部楼层
4、现在很多业务员违规操作,其实都是保险公司方面的默许,虽然口头上含着要合规合规。但是回头培训都用各种方式暗示业务员们做业务员,有时候要“灵活”,要“机灵”,要“动作快”,不要给客户“反应”的机会。不要问海哥为何知道,反正保险业务员的都知道。——————说得好![赞][赞][赞][赞][赞]

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